مالاریا و پلاسمودیوم ها (جامع)

 پیش گفتار:

پلاسمودیوم های انسانی به طور کلی به چهار دسته تقسیم می شوند: 

۱.پلاسمودیوم ویواکس : عامل تب سه یک خوش خیم 

۲.پلاسمودیوم اواله: عامل تب سه یک خوش خیم 

۳.پلاسمودیوم مالاریه:عامل تب چهار یک خوش خیم 

۴.پلاسمودیوم فالسی پاروم: عامل تب سه یک بد خیم 

  مقدمه: 

مالاریا اجداد بشر را به طور حتم مبتلا کرده است.  

قدیمیترین مؤلفان پزشکی در چین، آشور، و هند تب های نوبه ای شبه مالاریا را توصیف کرده اند و به ارواح خبیث نسبت می‌دادند.  

در حدود قرن پنجم قبل میلاد بقراط توانست تب های روزانه، سه روزی یک بار و علائم بالینی بیماری را شرح دهد.  

در آن زمان تصور می شد که مالاریا از بخارات و بوی عفن مناطق باتلاقی و مردابی بوجود می آید، که با خشک کردن باتلاق ها موارد بیماری کاهش می یابد و در حقیقت نام های این بیماری مثل مالاریا ( Mal یعنی بد و Aria یعنی هوا و در جمع Malaria یعنی بیماری ناشی از مناطق بد آب و هوای باتلاقی) و پالودیسم (Palus یعنی باتلاق ومرداب)  از این اعتقادات گرفته شده اند.  

ولی به هر حال تا قرن نوزدهم هنوز پیشرفتی در شناسایی عوامل ایجاد بیماری صورت نگرفته بود.  

تا این که بعد از تلاش محققان مختلف در سال 1900 میلادی چرخة کامل انگل شناخته شد. شیمی درمانی، مالاریا،حدود 300 سال قدیمی تر از توصیف انگل است.  

در سال 1638 میلادی همسر یکی از شاهان پرو که مبتلا به مالاریا  بود با جوشاندن پوست درخت گنه گنه ( Cinchona) شفا یافت و بعدها از این گیاه ( درخت تب fever tree ) عصارة آلکالوئیدی موثر آن یعنی کینین ( Quinin) گرفته شد و در درمان به کار رفت.  

به هر حال هنوز مالاریا یکی از مهمترین انگل های بیماری زا است که سالانه بیش از یکصد میلیون نفر به آن مبتلا شده و معمولاً 1% کودکان مبتلا، دچار مرگ و میر می شوند و هم اکنون میزبان شیوع مالاریا در جهان بیش از سیصد میلیون نفر تخمین زده می شود. بیماری به اسامی مانند پالودیسم، تب باتلاق، تب جنگل، تب نوبه، تب و لرز، تب رومی، تب گرمسیری، تب میاسمیک و امثال آن نامیده می شود. 

پلاسمودیوم ها عامل بیماری در انسان می باشند که بسته به نوع پلاسمودیوم علائم اختصاصی متفاوت خواهد بود. 

در ایران سه گونه ی فالسی پاروم ویواکس و مالاریا دیده می شود ولی گونه ی غالب پلاسمودیوم ویواکس می باشد. 

از نظر لغوی مالاریا به معنای هوای بد می باشد یک بیماری عفونی انگلی تب دار است که با تب لرز و کم خونی و اسپلنومگالی(بزرگی طحال) همراه است. 

در مناطق باتلاقی با هوای گرم و مرطوب که شرایط برای رشد و تکثیر پشه های آنوفل ماده فراهم است بیماری شیوع بالاتری دارد . 

در ایران در مناطق جنوبی چون سیستان و بلوچستان هرمزگان کرمان و فارس ۹۶٪ نسبت به سایر شهر ها بیشتر است. 

در زبان فرانسه به مالاریا پالوولیسم می گویند. 

اولین بار بقراط اشکال تب های ۱-۳ و ۱-۴ را بیان نمود.  

اصطلاح سه یک از آنجا ناشی می شود که فرد ابتدا در روز اول و بعد در روز سوم (سه – یک) دچار تب می شود و حال آنکه اگر در روز اول تب داشته و روز دوم و سوم فاقد تب و باز روز چهارم تب کند ( چهار – یک) مالاریای چهار یک ( Quartian malaria) نامیده می شود که حالت اول در پلاسمودیوم ویواکس، فالسی پاروم و اواله و فرم دوم در پلاسمودیوم مالاریا دیده می شود.  

بوعلی سینا نیز به پاروکسیم یا حمله ی مالاریا که از سه مرحله ی متوالی لرز و تب و تعرق تشکیل می شود اشاره نمود. 

مسیر کاملی:

شامل دو مرحله است:

1- مرحله تکثیر و تکامل جنسی در بدن میزبان نهائی که همان پشه آنوفل ماده است.

2- مرحله تکثیر و تکامل غیر جنسی در بدن میزبان واسطه (مهره دار)که اینجا انسان است.

الف) مرحله تکثیر و تکامل جنسی (Sexual life):

این مرحله که اصطلاحاً به اسپوروگونی ( Sporogony) موسوم است. پشة آنوفل ماده هنگام خون خواری از شخص مبتلا به مالاریا همراه خون فرم های مختلف انگل را که در گویچه های قرمز هستند از جمله سلول های جنسی نر یا میکروگمتوسیت ها و ماده یا ماکروگامتوسیت ها را می بلعند پشه آنوفل نر به علت فرم ضمائم دهانی قادر به خون خواری نیست و خیلی زود پس از جفت گیری با پشه ماده می میرد. 

  در پیش معده و رودة پشه، سایر فرم های انگل هضم می شوند مگر گامتوسیت ها که قادرند به سیر خود ادامه دهند.  

هسته هرگامتوسیت نر به 6 تا 8 هسته کوچکتر تقسیم شده که  هر کدام تبدیل به یک سلول نر جداگانه می شوند که تاژ کدار هستند و به میکروگامت موسوم اند. این مرحله را مرحله تاژکدار شدن خارجی ( exflagellation) نامند.  

همزمان پیدایش میکروگامت ها، سلول های جنسی ماده یا ماگروگامتوسیت ها هم بزرگتر شده و بالغ شده و هر کدام حاوی یک توده کروماتین مرکزی که سیتوپلاسم در اطراف آن قرار دارد شده و به ماکروگامت تبدیل می شوند.  

در این موقع میکروگامت ها به سوی ماکروگامت ها حمله ور شده و با ممزوج شدن یک سلول جنسی نر با سلول ماده با یکدیگر، تخم یا زیگوت (Zygote) حاصل می شود. حدوداً 24 – 12 ساعت پس از خون خواری پشه، زیگوت ها به صورت موجودات کرمی شکل و متحرکی در می آیند که او اوکینت (Ookinete) نام دارند.  

با کامل تر شدن او اوکینت، هسته های سلول های جنسی نر و ماده در داخل آنها با یکدیگر ترکیب می شوند. بعد از این مرحله اواوکینت از سلول های اپیتلیال معده پشه عبور کرده و در سطح خارجی آن (یعنی غشاء پری تروفیک آن) تکامل بیشتری حاصل کرده و کروی شکل می شوند که اواوسیست ( OO cyst) نامیده می شوند که اندازة هر یک از آنها در حدود 50 میکرون و یا بیشتر است اواوسیست ها بر حسب درجه حرارت محیط اطراف خود از 4 تا 15 روز پس از بلعیده شدن گامتوسیت ها به وسیلة پشه، رشد کرده و هسته آنها تقسیم شده و در اطراف هر کدام مقدار کمی سیتوپلاسم جمع می شود و بدین ترتیب در داخل هر اواوسیت تعداد بیشماری اسپوروزوئیت (Sporozoites) بوجود می آید. 

 اسپوروزوئیت که فرم عفونی زای انگل است هلالی شکل و متحرک بوده و اندازه هر کدام از آنها حدود 14 – 10 میکرون است. با ترکیدن اواوسیستها اسپوروزوئیت ها آزاد شده و بسوی غدد بزاقی در حفره دهانی پشه مهاجرت می کنند و هنگام نیش زدن پشه به ایشان تلقیح می شوند.  

دورة‌اسپوروگونی در بدن پشه متغیر است. که بستگی به گونه پلاسمودیوم و نوع پشه دارد و از 8 روز (در مورد پلاسمودیوم و یواکس) و تا 35 روز (در مورد پلاسمودیوم مالریه) متغیر است.

ب – سیر غیر جنسی ( Asexual – life) :

آنوفل ماده به هنگام خون خواری، اسپوروزوئیت را وارد مویرگ کرده که از طریق سیستم لنفوهماتوژن، پس از گذشت نیم الی یک ساعت (40 دقیقه) اسپوروزوئیت ها از گردش خون گذشته و خود را به کبد رسانیده وارد سلول های پارانشیم آن می شوند.  

در آنجا ابتدا گرد شده که به آن تروفوزوئیت گویند. سپس هستة انگل طی تقسیم شزوگونی تقسیم شده و شیزونتی رسیده که حاوی 10 الی 12 هزار مروزوئیت (merozoite) است ایجاد می کند.  

این دوره به سیکل نسجی یا شیزوگونی نسجی خارج گلبولی موسوم است که 16 – 8 روز طول می کشد.  

که این دوره در پلاسمودیوم ویواکس 8 – 7 روز برای فالسیپاروم 12 – 8 روز و برای مالاریه 16 – 13 روز است.  

شیزونت رسیده پاره و مروزوئیت ها آزاد که 2/1 میکرون اند وارد جریان خون می شوند. در پلاسمودیوم ویواکس و اواله شیزونت سنجی یکبار دیگر تکرار شده و منجر به بازگشت بیماری می شود.  

در پلاسمودیوم ویواکس این بازگشت عود (ریلاپس Relaps ) نام دارد که 3 تا 5 سال بعد از عفونت اولیه رخ می‌دهد.  

در پلاسمودیوم مالاریه به جای پدیده عود ما ظهور مجدد یا recrudesence را داریم که منشاء آن فعالیت دوباره شیزوگونی خونی است.  

پس ظهور مجددی منشاء خونی داشته و عود منشاء سنجی دارد. 

 در داخل سلول های کبدی رنگدانه گذاری صورت نمی گیرد.  

سلولی که در نسج کبد به صورت بطئی و کند رشد می کند و موجب عود ( relaps) می شود به سلول خفته یا هیپنوزوئیت ( hypnozoite) یا شیزوزوئیت (Schizozoite) معروف است.  

مروزوئیت ها در خون با توجه به رسپتورهای اختصاصی خود وارد RBCها می شوند. به عنوان مثال افرادی که فاقد فاکتور DAFFY هستند، رسپتور مخصوص پلاسمودیوم ویواکس را ندارند و لذا به طور ژنتیکی در برابر انگل مقاوم اند و افراد DUFFY⁺ به انگل حساس اند. افراد دارای HbE ( هموگلوبین E ) بالا و افراد تالاسمیک به ویواکس مقاوم بوده و دارندگان HbF در برابر همه پلاسمودیوم ها مقاومت می کنند. در بدو ورود، در مرحلة اول انگل به  RBC می چسبد و وارد آن شده و تروفوزوئیت جوان یا رینگ (ring – form) را ایجاد می کند که هسته بسان نگین انگشتری و سیتوپلاسم که به رنگ آبی دیده می‌شود، شبیه به حلقه این انگشتر و فضای خالی در حقیقت و اکئول است.  سپس ترفوزوئیت در حال رشد، و سرانجام شیزونت ایجاد می شود که تعداد مروزوئیت های داخل آن در گونه ها فرق می کند و در پلاسمودیوم فالسی پاروم 22 – 16 عدد و در ویواکس 24 – 12 عدد در مالاریه 12 – 6 عدد است (که در مالریه حالت قرار گرفتن مروزوئیت به حالت رُزت یا گل مینایی معروف است) در مراحل بعدی گامتوسیت ها ایجاد می شود که فرم آلوده کننده برای پشه و ادامه دهندة سیر انگل اند.  

   راه های انتقال:

1-    نیش پشه آنوفل آلوده به اسپروزوئیت

2-    استفاده از سرنگ مشترک در معتادان تزریقی

3-    انتقال خون ( که در ایران مهمترین عامل آن پلاسمودیوم مالاریه است.)

4-    به ندرت مادرزادی (5% نوزادان به دنیا آمده از مادران آلوده)

* خصوصیات ریخت شناسی انگل در گویچه های انساسی:

الف) پلاسمودیوم فالسی پاروم:

1-    رینگ جوان آن  گلبول را اشغال کرده

2-    رینگ با دو کروماتین (کروماتین دوبل) در آن شایع است.

3-    عفونت مضاعف (حضور چند انگل در یک گلبول) شایع است.

4-    تروموزوئیت رسیده و شیزونت آن به ندرت در خون محیطی دیده می شود.

5-    در گلبول آلوده رنگدانه های مورر (maurers dot) که حاصل متابولیسم هموگلوبین است دیده می شود.

6-     شیزونت رسیده حاوی 24 – 8 مروزوئیت است.

7-    گامتوسیت های کشیده و هلالی ( سوسیسی شکل) دارند.

8-    به همة گلبول های قرمز (جوان و پیر) حمله می کند.

ب)‌ پلاسمودیوم ویواکس:

1- اندازة تمامی مراحل آن از بقیة گونه های بزرگتر است و رینگ آن  قطر گلبول را اشغال می کند.

2- رینگ و تروفوزوئیت جوان آن به شکل آمیب (amoeboid) است.

3- شیزونت رسیده حاوی 24 – 12 مروزوئیت است.

4- گلبول آلوده بزرگتر از حد طبیعی، رنگ پریده و حاوی دانه های نارنجی رنگ شافنر (shuffner's dot) است. عمدتاً هم به رتیکولوسیت ها (گلبول های قرمز نارس) حمله می‌کند.

5- تمام اشکال انگل در خون محیطی دیده می شود. گامتوسیت های بزرگ، گرد یا بیضوی دارد.

ج) پلاسمودیوم مالاریه:

1- وجود تروفوزوئیت های نواری شکل ( band forms) و مستطیلی که گاه تمام عرض گلبول را فرا می گیرد.

2- شیزونت رسیده گل مینایی با 12 – 6 مروزوئیت

3- اندازة گلبول آلوده طبیعی و گاه کوچکتر است و نیز گلبول ها تیره تر هستند.

4- تمایل به حمله به گلبول های پیرتر را دارد.

5- گلبول های آلوده حاوی دانه های زیمن Zieman هستند و تمام فرم های انگل در خون محیطی دیده می شود.

د) پلاسمودیوم اوواله:‌

1- تروموزوئیت در گسترش نازک تخم مرغی شکل و لبه های گلبول نامنظم و رشته ای شکل و مضرس (پاره شده) می باشد.

2- به ریتکولوسیت ها حمله می کند.

3- شیزونت دارای 12 – 8 مروزوئیت است.

4- گلبول های دارای رنگدانه های ارغوانی جمیز ( ( games هستند.

5- مراحل خونی انگل و تغییرات گلبول شبیه به ویواکس است.

نشانه شناسی:

دورة نهفتگی بیماری 40 – 8 روز بوده که در مورد فالسیپاروم کوتاهتر و در مورد مالاریه طولانی است. نشانه های اولیه غیراختصاصی و شامل سر درد، درد عضلانی، ترس از نور، تهوع و استفراغ بوده که مشابه علائم آنفلوآنزا می باشند. حملة  مالاریایی یا پاروکسیم (malaria paroxysm) هم زمان با منظم شدن پاره گی گلبول قرمز، هر 48 یا 72 ساعت یک بار رخ می دهد و شامل:

1- لرز (cold stage) 15 – 10 دقیقه، احساس سرما علی رغم افزایش درجه حرارت بدن، کبودی لب و ناخن

2- تب (Hot stage) 6 – 2 ساعت، پوست برافروخته شده، دمای بدن  تا  بوده، حالت بی قراری و هذیان رخ می دهد.

3- عرق ( Wet stage) چند ساعت است. فرد احساس بهبودی کرده و حالت ضعف و خستگی به او دست داده و نیاز به خواب را احساس می کند.

در فاصلة حملات مالاریایی فرد کاملاً سرحال است. به تدریج شدت حملات کاهش می‌یابند و بهبودی خود به خودی پس از حدود 10 حمله در پالسمودیوم ویواکس، مالاریه و اواله روی می‌دهد و لیکن در پالسمودیوم فاسی‌پاروم گاهی حملات شدیدتر وحتی منجر به مرگ می‌شوند. سیر مالاریای فالسی پاروم سریعتر از بقیه و حدود 3 – 2 هفته است که عوارض یا مرگ در همین زمان رخ می دهد.

عوارض:

تنها در پلاسمودیوم فاسی پاروم شایع و در بقیه نادر است.

خــــدایــا دیـدی؟؟!!!

خــــدایــا دیـدی؟؟!!!

کلی بـــــــاران فرستادی تـــا این لکه هـــا را از دلـــم بشویـــی...

من کـــه گفته بـــودم لکه نیست ،

زخــــــــــــــــــــــم است.

دلتنگی ...

بعضی حرفارو نمیشه گفت ... باید خورد ..!

ولی بعضی حرفا رو نه میشه گفت و نه میشه خورد ..!!

می مونه سر دل ..!

میشه دلتنگی ..!

میشه بغض ..!

.. میشه سکوتــــــ ..!

همیشه آنقدر ساده نرو و مگذر

همیشه آنقدر ساده نرو و مگذر

لااقل نگاهی به پشت سرت کن

شاید کسی در پی تو می دود

و نامت را با صدای بی صدایی فریاد می زند

و تو …

هیچ وقت او را ندیده ای . . .

عاشق شدم ...

در جـمـعـشان بـودم که پـنـهـانی دلـم رفت
بــاور نـمـی کــردم بــه آســـانی دلـم رفت

از هـم سـراغـش را رفـیـقـان می گـرفـتـنـد
در وا شـد و آمــد بـه مـهـمـانی... دلم رفت

رفــتــم کـنــارش ، صـحـبتـم یـادم نـیـامــد!!
پـرسـیـد: شعـرت را نمی خـوانی؟ دلم رفت

مـثـل مـعــلـم هـا بـه ذوقـــم آفـریـن گــفـت
مــانـنــد یـک طــفــل دبـسـتــانـی دلـم رفت

مــن از دیــار «مـنــزوی» ، او اهــل فـــردوس
یک سیـب و یـک چـاقـوی زنجانی ؛ دلم رفت

ای کاش آن شب دست در مویش نمی بـرد
زلـفش که آمــــد روی پـیـشـانی دلم رفــــت

ای کـاش اصـلا مـــن نمی رفــتـم کــنــارش
امـا چـه سـود از ایـن پشیــمـانی دلـم رفـت

دیگـر دلـم ، رخت سفیدم ، نـیـست در بـنـد
دیـروز طـوفـان شد، چه طـوفـانی، دلم رفت...!

تکیه گاه بی کسی

هر چقدر هم که ضعیف باشی گاهی اوقات

می توانی تکیه گاه باشی